Grande de Santiago – Enzyklopädie

Río Grande de Santiago
 Rio Santiago.jpg
 Mexico rivers.jpg

Die wichtigsten Flüsse Mexikos mit Grande de Santiago (Rio Santiago) in der Mitte des Westens

Standort
Land Mexiko
Physikalische Eigenschaften
Quelle
⁃ Standort See Chapala
Mündung

⁃ Standort

Pazifik in San Blas / Santiago Ixcuintla, Nayarit

⁃ Koordinaten

21 ° 37′41 ″ N 105 ° 26′52 ″ W / 21,62806 ° N 105,44778 ° W / 21,62806; -105.44778 Koordinaten: 21 ° 37′41 ″ N 105 ° 26′52 ″ W / 21.62806 ° N 105.44778 ° W / 21.62806; -105.44778
Länge 433 km
Beckengröße 136.628 Quadratkilometer [2]
Abfluss
⁃ Durchschnitt : 320 Kubikmeter pro Sekunde (11.000 cu ft / s)
Maximum: 2.113 Kubikmeter pro Sekunde (74.600 cu ft / s)
Minimum: 29,5 Kubikmeter pro Sekunde (1.040 cu ft / s)
[1]
Beckenmerkmale
Nebenflüsse
⁃ rechts Río Verde, Fluss Juchipila, Fluss Bolaños, Fluss Huaynamota, Fluss Mololoa

Der Grande de Santiago ] (Spanisch: Río Grande de Santiago ) [3] ist mit einer Länge von 433 km einer der längsten Flüsse Mexikos. Der Fluss beginnt am Chapala-See und setzt sich ungefähr nordwestlich durch die Sierra Madre Occidental fort, die die Verde, Juchipila, Bolaños und andere Nebenflüsse aufnimmt. In La Yesca wurde der Staudamm La Yesca im Jahr 2012 und der Staudamm El Cajón im Jahr 2007 fertiggestellt. Unterhalb von El Cajón wurde 1993 der Staudamm Aguamilpa fertiggestellt, der einen großen Teil des Gebiets der Gemeinde El abdeckt Nayar in Nayarit. Von Aguamilpa aus fließt der Fluss an Santiago Ixcuintla vorbei in die Tiefebene der Küste und mündet 16 km nordwestlich von San Blas in Nayarit in den Pazifik. Der Fluss wird von einigen Quellen als Fortsetzung des Lerma-Flusses angesehen, der in den Chapala-See mündet.

Mexiko besitzt einen kleinen Prozentsatz der weltweiten Süßwasserreserven, 0,1%. In einem Artikel mit dem Titel Wassernutzung (und -missbrauch) und ihre Auswirkungen auf die Kraterseen im Valle de Santiago, Mexiko heißt es: „Die meisten mexikanischen Seen befinden sich in einem fortgeschrittenen Stadium der Austrocknung oder Alterung, mit Volumen und Oberfläche stark reduziert aufgrund menschlicher Aktivitäten. “[4] Einige Beispiele für diese schädlichen Aktivitäten sind Holzfällung, Zuflussumleitung für die Landwirtschaft, Grundwasserüberschuss, Verschmutzung und Eutrophierung. Zusammen ist Rio Lerma Santiago etwas mehr als 600 Meilen lang, aber allein Rio Santiago soll 269 Meilen lang sein. Es ist eine Verlängerung des Flusses Lerma, der mit 466 Meilen einer der längsten Flüsse Mexikos ist. Das Wasser beginnt in der mexikanischen Hochebene in Mexiko-Stadt. Reist dann nach Westen und durchquert den Lerma-Fluss und mündet in den Chapala-See in der Nähe von Guadalajara. Von dort fließt das Wasser nach Süden durch Rio Santiago und mündet in den Pazifischen Ozean in der Nähe von San Blas in Nayarit. Der Fluss fließt unter anderem an Ocotlán, Poncitlán, Atequiza, Atotonilquillo, Juanacatlán, El Salto, Tonalá vorbei Platz zum Fischen, Baden und Schwimmen. [ Zitat benötigt Es ist jetzt ein Fluss voller Schadstoffe. Das Instituto Mexicano de Tecnología del Agua (IMTA) hat im Hauptkanal und seinen Nebenflüssen über tausend verschiedene Chemikalien gefunden. Zu diesen Substanzen gehörten schwerflüchtige und flüchtige organische Verbindungen wie Phthalate (hormonelle Disruptoren), Phenole (Verbindungen, die die neuronale Entwicklung beeinflussen), Toluol (ein Neurotoxin) und krebserzeugende Flammschutzmittel. [6] Dieser Fluss ist einer der am stärksten verschmutzten in Mexiko. [ Zitat benötigt

Im Februar 2008 starb Miguel Angel Lopez Rocha, ein achtjähriger Junge, nachdem er in den Fluss gefallen war. [7] Rocha fiel in der Nähe der El Salto Falls. Er starb neunzehn Tage später. Seine Autopsie ergab, dass Schwermetallgift der Grund für seinen Tod war. Dies machte auf die starke Verschmutzung des Flusses aufmerksam. Nach diesem unglücklichen Vorfall organisierte die örtliche Gemeinde eine Gruppe namens "Un Salto de Vida" (Ein Sprung ins Leben), die im Mai 2009 die zweite Nationalversammlung zu Umweltauswirkungen in El Salto veranstaltete. [5][8][9]

Siehe auch [19659047] [ bearbeiten ]

Referenzen [ bearbeiten ]

  1. ^ "Santiago Discharge near El Capomal". Abflussdatenbank . Zentrum für Nachhaltigkeit und globale Umwelt. 1965–1981. Archiviert vom Original vom 14.06.2010 . Abgerufen 30.05.2010 .
  2. ^ "Rio Grande de Santiago Watershed". Wasserscheiden der Welt: Nord- und Mittelamerika . World Resources Institute – Erdtrends. 2006. Archiviert nach dem Original vom 11.06.2011 . Abgerufen 2010-05-30 .
  3. ^ Río Grande de Santiago (Genehmigt – N bei GEOnet Names Server, National Geospatial-Intelligence Agency der Vereinigten Staaten
  4. ^ Alcocer, Javier ; Escobar, Elva; Lugo, Alfonso. "Wassernutzung (und -missbrauch) und ihre Auswirkungen auf die Kraterseen des Valle de Santiago, Mexiko". ResearchGate.net . Abgerufen 4. November 2018 .
  5. ^ a b González, Paulina Martinez; Hernández, Eduardo (2009) en el bienestar de los habitantes de El Salto, Jalisco / Auswirkungen der Verschmutzung des Santiago auf das Wohlergehen der Einwohner von El Salto, Jalisco " (PDF) . Espacio Abierto Cuaderno Venezolano de Sociología . 18 (4): 708–729, Seite 711.
  6. ^ Enciso L., Angelica (25. März 2013). "Muerte le nta del río Santiago por contouración ". La Jornada . Mexiko Stadt. Archiviert nach dem Original vom 12. August 2018. unter Berufung auf den Bericht "Actualización del calidad del agua del río Santiago"
  7. ^ González & Hernández 2009, S. 713
  8. ^ Alcocer, Javier, Elva Escobar und Alfonso Lugo. "Wassernutzung (und -missbrauch) und ihre Auswirkungen auf die Kraterseen von Valle De Santiago, Mexiko." Lakes & Reservoirs: Research & Management, 5.3 (2000): 145-149.
  9. ^ Gómez-Balandra, Maria Antonieta, Edmundo Díaz-Pardo und Altagracia Gutiérrez-Hernández. "Composición De La Comunidad Ictica De La Cuenca Del Río Santiago, Mexiko, Durante Su Desarrollo Hidráulico Zusammensetzung der Fischgemeinschaft im Einzugsgebiet des Santiago, Mexiko, während seiner hydraulischen Entwicklung." Hidrobiológica, 22.1 (2012): 62-78.

Externe Links [ Bearbeiten


Belm – Enzyklopädie

Ort in Niedersachsen, Deutschland

Belm ist eine Gemeinde im Landkreis Osnabrück in Niedersachsen, Deutschland. Es liegt im Wiehengebirge, ca. 7 km nordöstlich von Osnabrück und ist somit Teil der Stadtagglomeration Osnabrück. Es befindet sich mitten im Naturpark TERRA.vita. Zwei kleine rechte Nebenflüsse der Hase fließen durch ihr Territorium.

Die Gemeinde gliedert sich in 5 Ortsteile: Belm, Powe, Icker, Haltern und Vehrte

Internationale Beziehungen Bearbeiten

Belm ist Partner von:

Berühmte Personen

  • Ingo Petzke (* 18. September 1947), ein international anerkannter deutscher Filmwissenschaftler, Filmemacher und Autor
  • Sascha Weidner (* 1. August 1946) 1974, gestorben am 9. April 2015), deutscher Fotograf und Künstler

Referenzen [ bearbeiten ]

Hyo-sei – Enzyklopädie

Kumiko Yokote ( Yokote Kumiko geboren am 4. April 1973 in Chiba) ist eine japanische Synchronsprecherin und Sängerin, die für Power Rise arbeitet unter dem Decknamen Hyo-sei ( 氷 氷 Hyōsei ) . Für Arbeiten für Erwachsene trägt sie den Namen Elena Kaibara ( 海原 エ レ ナ Kaibara Erena ) . Hyo-sei veröffentlichte ihr erstes Album mit dem Namen "Fuyu Hanabi" ( 冬 花火 ) am 21. April 2010. [1]

Biografie [ Bearbeiten

Filmographie [ Bearbeiten

Anime [[19459008Bearbeiten]

Videospiele Bearbeiten

Drama-CDs Bearbeiten ]

Referenzen bearbeiten ]

Externe Links [ bearbeiten ]

Qambar Shahdadkot Bezirk – Enzyklopädie

Distrikt in Sindh, Pakistan

Der Distrikt Qambar Shahdadkot (Sindhi: ) ist ein Distrikt in Sindh, Pakistan. Der Distrikt Qambar Shahdadkot mit Sitz in Qambar wurde am 13. Dezember 2004 gegründet. Taluka Qambar und Shahdadkot waren Teil des Distrikts Larkana, lange bevor sie zusammengelegt und zu einem Distrikt für Verwaltungszwecke zusammengefasst wurden. Anfangs hieß es nur Qambar, aber aufgrund der Uneinigkeit der Bewohner der Stadt Shahdadkot wurde auch der Name Shahdadkot hinzugefügt. Der Distrikt wurde in der Amtszeit von Ministerpräsident Arbab Ghulam Rahim gegründet, der beschuldigt wird, diesen Distrikt aus politischen Gründen zu schaffen und die Hochburg der Pakistanischen Volkspartei in der Region zu schwächen, da Shahdadkot der Wahlkreis für Shaheed Benazir Bhutto war. Die Gründung des Distrikts kam Chandios zugute, den Grundbesitzern von Qambar Shahdadkot. Im Jahr 2005 wurde Nawab Shabbir Khan Chandio der erste gewählte Nazim des neu geschaffenen Distrikts.

Geschichte [ Bearbeiten

Der Distrikt wurde im Dezember 2005 vom Distrikt Larkana getrennt. Der Name des Distrikts war umstritten, wobei Qambar zunächst bevorzugt wurde, aber nach Protesten von Bewohnern von Shahdadkot wurde es in Qambar-Shahdadkot District umbenannt. Der Hauptsitz des Bezirks ist Qambar Stadt.

Verwaltungsgliederung [ Bearbeiten

Die Gesamtfläche des Bezirks Qambar Shahdadkot beträgt 1453383 Morgen. Der Distrikt ist in sieben Talukas unterteilt: Qambar, Miro Khan, Shahdadkot, Warah, Sija Wal Junejo, Nasirabad und Qubo Saeed Khan. Taluka Qambar hat die größte Fläche, 522.462 Hektar. Bezirksrat Qambar Shahdadkot hat 52 Gewerkschaftsräte, zwei Gemeindekomitees und sieben Stadtkomitees.

Die Bezirksregierung umfasst sieben Gruppen von Ämtern, dh Gesundheit, Bildung, Arbeiten und Dienstleistungen, Finanzen und Planung, Gemeindeentwicklung, Einnahmen und Landwirtschaft, sowie die Bezirksverwaltung, die aus einem Bezirksbürgermeister, Naib Nazim (stellvertretender Bürgermeister) und der Bezirkskoordination besteht Offizier.

Bildung [ Bearbeiten

Laut einer Umfrage des Sindh Education Management Information System aus den Jahren 2010-11 gibt es 377 Schulen für Jungen, 306 Schulen für Mädchen und 997 Schulen für Männer Schulen. In den Jungenschulen sind 7538 Schüler und in den Mädchenschulen 33.061 Schüler eingeschrieben. Die Gesamtzahl aller eingeschriebenen Studenten beträgt 195.774. Die Gesamtzahl der Lehrer im Distrikt beträgt 4239, von denen 3411 männlich und 828 weiblich sind. Das Verhältnis von Schülern zu Lehrern beträgt 46. Die Anzahl der funktionalen Schulen in städtischen Gebieten beträgt 91 und in ländlichen Gebieten 1439. Die Gesamtzahl der geschlossenen Schulen im Distrikt beträgt 150. Die Gesamtzahl der Schulen in Qambar Shahdadkot beträgt 1680.

Geographie Bearbeiten

Qambar Shahdakot grenzt an drei Distrikte Belutschistan im Westen, Khuzdar, Jaffarabad und Jhal Magsi. Seine südlichen Grenzen sind mit dem Distrikt Dadu verbunden. Der Distrikt Larkana liegt im Osten und der Distrikt Jacobabad im Norden.

Der Distrikt weist mit seinen weiten Ebenen, seinem Ackerland, der mächtigen Bergkette von Kirthar und einer Reihe von Feuchtgebieten, einschließlich der Seen Hamal, Drigh und Langh, eine Vielzahl von Besonderheiten auf. Der Khirthar erstreckt sich fast 300 km südlich vom Fluss Mula in Ost-Zentral-Belutschistan bis zum Kap Muari (Monze) westlich von Karatschi am Arabischen Meer. Khirthar in Sindhi bedeutet "Milchcreme", was der Umwelt des Ortes zuwiderläuft. Es handelt sich um eine Reihe von Hügeln und Bergen aus Kalkstein, die von den alten Schriftstellern als Hallar bezeichnet werden. Heute ist sie allgemein als Kirthar bekannt.

Das Khirthar-Gebirge hat auch einen Nationalpark, der zweitgrößte Wildpark in der Region. Es liegt zwischen Karatschi und Belutschistan. Dieses Gebiet ist mit Kalksteinhügeln bedeckt, die sich von 4000 auf fast 8000 Fuß erheben und von fossilen Überresten aus verschiedenen Zeiten der Geschichte umgeben sind.

Die Bewohner der Region sind hauptsächlich Balochi und Sindhi, die dem Brahui-Stamm angehören und durch Herdenbeweidung überleben. Chhuttas von Belutschistan, Chandios und Gainchos von Sindh leben ebenfalls in dieser Gegend.

Im Khirthar-Nationalpark kommen seltene Tierarten vor, darunter die Sindh-Wildziege, der Indische Fuchs, der Ägyptische Geier, der Indische Pangolin, der Wüstenwolf, die Chinkara-Gazelle, der Honigdachs, der Schakal, der Asiatische Leopard, Bonnellis Adler, die gestreifte Hyäne und der Dschungel Katze und eine Reihe von Reptilien- und Vogelarten.

Demografie Bearbeiten


Das Folgende sind die demografischen Indikatoren des Bezirks. Die Bevölkerung des Bezirks betrug 2015 1.487.770. [2]

Die vorherrschende Muttersprache ist Sindhi, die 1998 98% der Gesamtbevölkerung in den Talukas von Shahdadkot, Warah, Kamber ausmachte Ali Khan, Sijawal Junejo und Miro Khan.

Industrie

Die Shahdadkot Textilfabrik befand sich im Norden der Stadt Shahdadkot. Es beschäftigte rund 4500 Arbeiter in dem Bezirk, der früher zu Larkana gehörte. Die Mühle wurde 1974 auf Befehl des damaligen pakistanischen Premierministers Zulfikar Ali Bhutto errichtet. Der Iran hatte Pakistan bei der Installation der Mühle in Shahdadkot unterstützt. Die Mühle wurde 1978 in Betrieb genommen und diente vielen Menschen in allen vier Provinzen als Lebensgrundlage. Das Tuch von hier wurde zum Verkauf nach Punjab geschickt. Die Mühle produzierte Stoffe in Exportqualität.

Aufgrund politischer Probleme nach der Zeit- und Finanzkrise von Zulfikar Ali Bhutto konnte die Mühle ihren 4000 Arbeitern keine Gehälter zahlen und dies führte zum Sturz der Mühle während des Zia-Regimes. Als Benazir Bhutto 1990 zur Regierung zurückkehrte, begann die Mühle erneut, feine Polyesterproduktionen mit verschiedenen Designs herzustellen. Abdul Fatah Bhatti, finanziert von Nisar Memon, einem Auftragnehmer aus Karachi, erhielt die vollständige Genehmigung, in den Mühlen zu arbeiten. Er vertrieb sogar die wenigen verbliebenen Arbeiter aus den Mühlen und kündigte die Schließung der Mühlen am 8. Juli 2007 an. Aufgrund der politischen und wirtschaftlichen Krise litten die Mühlen und die Industrie im Bezirk und ihre Infrastruktur wurde für eine Million Dollar verkauft geringer Betrag. Jetzt sieht es verlassen aus.

Die gegenwärtigen Kleinindustrien sind wie folgt: Elektronikwaren, landwirtschaftliche Werkzeuge, Baumaterialien und Lebensmittelverarbeitung durch Bäckereien und Geschäfte. Die Heimindustrie für Stickmützen, insbesondere in Shahdadkot Taluka, hat einen guten Markt sowohl im Distrikt als auch außerhalb des Distrikts.

Referenzen

Bibliographie

  • Volkszählungsbericht 1998 von Larkana . Veröffentlichung der Volkszählung. 30 . Islamabad: Volkszählungsorganisation, Statistikabteilung, Regierung von Pakistan. 1999.

Koordinaten: 27 ° 35′21 ″ N 68 ° 00′00 ″ O / 27.58917 ° N 68.00000 ° O / 27.58917; 68.00000


Interprofessionelle Bildung – Enzyklopädie

Interprofessionelle Ausbildung (auch als interprofessionelle Ausbildung oder „IPE“ bezeichnet) bezieht sich auf Situationen, in denen Schüler aus zwei oder mehr Berufen im Gesundheits- und Sozialwesen während ihrer gesamten oder eines Teils ihrer Berufsausbildung gemeinsam mit dem Ziel lernen, Kultivierung der kollaborativen Praxis [1] zur Bereitstellung einer kunden- oder patientenzentrierten Gesundheitsversorgung.

Übersicht Bearbeiten

Interprofessionelles Lernen umfasst das Lernen von Schülern aus anderen Berufen sowie das Lernen mit Schülern aus anderen Berufen, beispielsweise im Klassenzimmer, und das Lernen über andere Berufe Berufe. Interprofessionelles Lernen und Lehren kann an einer akademischen Einrichtung stattfinden, findet aber auch regelmäßig in Arbeitsumgebungen statt, in denen die Schüler anwendbare und praktische Erfahrungen sammeln.

Zu den zugehörigen Begriffen gehören "multiprofessionelle Ausbildung", "gemeinsames Lernen", "gemeinsames Lernen" und "interdisziplinäres Lernen". Im Gegensatz zur multiprofessionellen Ausbildung umfasst die interprofessionelle Ausbildung interaktives Lernen, das sich auf die aktive Zusammenarbeit konzentriert. Es wird hauptsächlich in den Bereichen Gesundheit und Soziales eingesetzt, in denen eine kollaborative und patientenzentrierte Praxis die Wirksamkeit der Gesundheitsversorgung und die Lebensqualität der Nutzer von Gesundheits- und Sozialdiensten verbessern soll.

Es gibt eine Debatte über die Wirksamkeit der interprofessionellen Erziehung bei der Ermöglichung der Zusammenarbeit. Nachforschungen und systematische Überprüfungen zeigen weiterhin, dass sich die Einstellungen wirksam ändern. Zitat erforderlich Es sind jedoch empirischere Belege für längerfristige Auswirkungen erforderlich, insbesondere in Bezug auf die Auswirkungen auf die Servicequalität und Service-Benutzer und Patienten Erfahrung. Dennoch wurden mehr Bewertungen von IPE durchgeführt als für viele andere allgemein akzeptierte pädagogische Ansätze.

WHO-Studiengruppe und Weltausschuss für interprofessionelle Bildung und kollaborative Praxis

Anerkennung der Bedeutung der interprofessionellen Bildung als eines der innovativen Ansätze, die zur Bekämpfung der globalen Gesundheitspersonalarbeit beitragen können 2007 berief die Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine WHO-Studiengruppe für interprofessionelle Bildung und kollaborative Praxis ein [2] um ein besseres Verständnis dieses Themas in einem globalen Kontext zu artikulieren. Es wurde beauftragt, den Mitgliedstaaten Anleitungen zu geben, wie sie die interprofessionelle Zusammenarbeit nutzen können, um flexiblere Arbeitskräfte im Gesundheitswesen zu entwickeln, die es ermöglichen, die lokalen Gesundheitsbedürfnisse effizient und effektiv zu erfüllen und gleichzeitig die Ressourcen zu maximieren.

Die WHO-Studiengruppe engagierte verschiedene Partner und führte ein Arbeitsprogramm durch, das im März 2010 in der Veröffentlichung des WHO-Aktionsrahmens für interprofessionelle Bildung und kollaborative Praxis [3] gipfelte. Der Rahmen hebt den aktuellen Stand der interprofessionellen Arbeit hervor Zusammenarbeit auf der ganzen Welt, identifiziert die Mechanismen, die eine erfolgreiche Zusammenarbeit im Team prägen, und umreißt eine Reihe von Maßnahmen, die die politischen Entscheidungsträger in ihrem lokalen Gesundheitssystem anwenden können. Es enthält Strategien und Ideen, die den Entscheidungsträgern im Gesundheitsbereich dabei helfen können, die Elemente der interprofessionellen Ausbildung und der Zusammenarbeit umzusetzen, die in ihrer eigenen Rechtsprechung am vorteilhaftesten sind.

Die WHO-Studiengruppe bestand aus fast 30 führenden Experten aus den Bereichen Bildung, Praxis und Politik aus allen Regionen der Welt. Die Gesamtleitung wurde von den Ko-Vorsitzenden Prof. John HV Gilbert (Universität von British Columbia & Canadian Interprofessional Health Collaborative) und Dr. Jean Yan (Weltgesundheitsorganisation) sowie einem Sekretariat unter der Leitung von Steven J. Hoffman (Weltgesundheitsorganisation) übernommen. . Dies führte zu einem Bericht, in dem die Notwendigkeit beschrieben wurde, auf Veränderungen in der (Hoch-) Bildung und in klinischen Einrichtungen zu reagieren, um eine interprofessionelle Zusammenarbeit zu implementieren und sicherzustellen.

Zu den Partnern gehörten die folgenden Organisationen:

  • Australasian Interprofessional Practice and Education Network
  • Kanadische Interprofessional Health Collaborative
  • Europäisches Interprofessional Practice and Education Network
  • Internationale Vereinigung für interprofessionelle Bildung und kollaborative Praxis
  • Journal of Interprofessional Care [19659019019019'AssociationKanada
  • Nordic Interprofessional Network
  • Das Netzwerk: Auf dem Weg zur Einheit für die Gesundheit
  • Britisches Zentrum für die Förderung der interprofessionellen Bildung

Seit 2012 ist ein Weltkomitee aktiv, das alle zwei Jahre das Programm All Together Better Health (Bessere Gesundheit) überwacht. ATBH) Konferenzen und übergreifende regionale Netzwerke auf der ganzen Welt. Die Führungsstruktur dieses Weltkomitees wurde 2015 umstrukturiert, wobei Prof. Andre Vyt als erster Vorsitzender fungierte.

  • World Committee All Together Better Health

Lehrplan der medizinischen Fakultät

Die interprofessionelle Ausbildung (IPE) wird in den Vereinigten Staaten zu einem häufigeren Bestandteil des Lehrplans der medizinischen Fakultät. IPE-Programme gibt es an verschiedenen Schulen seit den 1960er Jahren vorübergehend, aber interprofessionelle Bildungsprogramme nehmen zu, da sie zunehmend als Mittel zur Verringerung von medizinischen Fehlern und zur Verbesserung des Gesundheitssystems angesehen werden. [4][5] Die folgenden medizinischen Schulen bieten derzeit interprofessionelle Programme an ein Teil ihres Lehrplans:

Siehe auch Bearbeiten

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  1. ^ Zentrum für die Förderung der interprofessionellen Bildung (CAIPE) , 1997. Interprofessionelle Bildung – eine Definition . London: CAIPE Bulletin 13, S. 19.
  2. ^ Weltgesundheitsorganisation, 2007. Studiengruppe der Weltgesundheitsorganisation für interprofessionelle Bildung und kollaborative Praxis abgerufen am 15. April 2011.
  3. ^ Weltgesundheitsorganisation, 2010. Aktionsrahmen für interprofessionelle Bildung und kollaborative Praxis . Genf: WHO-Presse.
  4. ^ a b Kathryn Roethel (19. März 2012). "Medical Schools Push Teamwork". US News & World Report . Abgerufen am 5. April 2012 .
  5. ^ Koalition für Patientenrechte (9. April 2012). "Mitglieder der Koalition diskutieren den Wert der Zusammenarbeit in der Diabetes-Patientenversorgung". News Medical . Abgerufen am 9. April 2012 .
  6. ^ Tonia Twichell (2. Mai 2011). "Medical School erweitert interprofessionelle Ausbildung". Universität von Colorado-Denver . Abgerufen am 5. April 2012 .
  7. ^ Shah, SH; Clark, MD; Hu, K; Shoener, JA; Fogel, J; Kling, WC; Ronayne, J (17. Oktober 2017). "Systembasierte Ausbildung in der medizinischen Hochschulausbildung für Service Learning in der staatlichen Gesetzgebung in den Vereinigten Staaten: Pilotstudie". JMIR Medical Education . 3 (2): e18. doi: 10.2196 / mededu.7730. PMC 5663953 . PMID 29042343.
  8. ^ "Interprofessional Education". Universität von Minnesota. Archiviert nach dem Original vom 30. April 2012 . Abgerufen am 5. April 2012 .
  9. ^ "Health Professions Leaders Talk Collaboration, Interprofessional Education at AAMC Leadership Forum". Verband der amerikanischen medizinischen Hochschulen. 20. Juni 2011. Archiviert nach dem Original vom 3. März 2016 . Abgerufen am 5. April 2012 .
  10. ^ "Interprofessional Education Initiatives: 746K Grant unterstützt die interprofessionelle Gesundheitserziehung an der U.Va." Universität von Virginia. 26. Mai 2011. Archiviert nach dem Original vom 5. August 2012 . Abgerufen am 5. April 2012 .
  11. ^ "Über das Programm". Vanderbilt University School of Medicine . Abgerufen am 5. April 2012 .
  12. ^ Mackintosh, Susan E; Adams, Clinton E; Sänger-Chang, Gail; Hruby, Raymond (2011). "Osteopathischer Ansatz zur Implementierung und Förderung der interprofessionellen Bildung". Zeitschrift der American Osteopathic Association . 111 (4): 206–212. Archiviert nach dem Original vom 06.03.2016 . Abgerufen im Dezember 2011 .
  13. ^ http://utmb.edu Archiviert am 18.04.2014 auf der Wayback Machine
  14. ^ "Interprofessional Education".

External Links [ bearbeiten ]

Ressourcen und Organisationen:

1997–98 UEFA-Pokal – Enzyklopädie

Der UEFA-Pokal 1997/98 wurde von Internazionale in einem rein italienischen Finale gegen Lazio gewonnen. Es war ihr dritter Titel in acht Jahren im Wettbewerb.

Es war das erste Mal, dass das UEFA-Pokal-Finale als ein Spiel in einem neutralen Stadion ausgetragen wurde. Zuvor wurde über zwei Spiele entschieden, wobei jede Mannschaft ein Heimspiel hatte.

Gemäß der UEFA-Rangliste von 1996 nahm Spanien einen Platz in Deutschland ein (aber dieser nahm den Platz der Inhaber ein), die Niederlande nahmen einen Platz in Russland ein, während die Ukraine, die Tschechische Republik und Ungarn einen Platz in Israel, Serbien, einnahmen -Montenegro und Polen (aber dieser nahm den Platz des unruhigen Albaniens ein).

Die Zugangsliste wurde schließlich auf 102 Vereine verringert, da nur die 16 besten nationalen Meister, die von der Gruppenphase der Champions League ausgeschlossen waren, in den UEFA-Pokal eintraten.

Erste Qualifikationsrunde Bearbeiten

Hinspiel Bearbeiten




















Rückspiel Bearbeiten ]]

Dinamo Minsk 2–2 Kolheti Poti insgesamt. Dinamo Minsk gewann bei Auswärtstoren.


Hapoel Petah Tikva gewann insgesamt 3: 1.


Dnipro Dnipropetrovsk gewann insgesamt 8: 1.


Boby Brno gewann insgesamt 4: 7.


Apollon Limassol gewann Insgesamt 1–4.


Celtic gewann 8-0.


Neuchâtel Xamax gewann 10–1.


Hajduk Split gewann 1–6.


Grasshoppers gewann 10–1 aggregat.


Vojvodina 2–2 Wikinger auf aggregat. Viking gewann 5 bis 4 im Elfmeterschießen.


KR Reykjavík gewann 4 bis 1 im Gesamtsieg.


Ferencváros gewann 0 bis 6 in der Gesamtwertung.


FK Jablonec 97 gewann 8 bis 0 in der Gesamtwertung.


Spartak Trnava gewann 1 bis 4 in der Gesamtwertung.


Odra Wodzisław gewann 4 bis 2 in der Gesamtwertung.


Vorskla Poltava gewann 2–5 insgesamt.


Brann 4–4 Naftex Burgas insgesamt. Brann gewann bei Auswärtstoren.


Dundee United gewann insgesamt mit 17: 0.


Gorica 4–4 Oţelul Galaţi insgesamt. Gorica gewann auf Auswärtstoren.


Újpest gewann 9-2 auf Gesamt.

Zweite Qualifikationsrunde

Hinspiel ]]


















Rückspiel Bearbeiten ]

Hajduk Split gewann insgesamt 5–2.


Anderlecht gewann insgesamt 4–0.


Neuchâtel Xamax gewann 4–


Rotor Wolgograd gewann insgesamt 6–3.


Trabzonspor gewann insgesamt 2–1.


Rapid Wien gewann insgesamt 6–3.


Celtic gewann insgesamt 7–5.


Helsingborg 1–1 Ferencváros insgesamt. Ferencváros gewann 4–3 im Elfmeterschießen.


Hapoel Petah Tikva gewann 0–1 im Gesamtergebnis.


Grasshoppers gewann 3–2 im Gesamtergebnis.


Club Brugge gewann 8–3 im Gesamtergebnis.


PAOK gewann 6 –3 in Summe.


OFI Crete gewann 1–3 in Summe.


FK Jablonec 97 1–1 Örebro in Summe. Örebro gewann bei Auswärtstoren.


Excelsior Mouscron gewann insgesamt mit 0: 3.


Lillestrøm gewann insgesamt mit 0: 3.


AGF Aarhus gewann insgesamt mit 2: 3.


Alania Vladikavkaz gewann mit 6: 2 auf Aggregat.

Erste Runde Bearbeiten

Hinspiel Bearbeiten
































Rückspiel Bearbeiten ]

Auxerre gewann insgesamt 1: 2.


Anderlecht gewann insgesamt 6: 7.


PAOK gewann insgesamt 2: 1.


Udinese gewann insgesamt 3: 1. [19659012] Ajax gewann 2–10 in Summe.


Lyon gewann 7–3 in Summe.


Dinamo Tbilisi gewann 2–1 in Summe.


Real Valladolid gewann 2–1 in Summe.


Lazio gewann 6 –1 in der Gesamtwertung.


Straßburg gewann 4–2 in der Gesamtwertung.


MTK Hungária gewann 4–1 in der Gesamtwertung.


Schalke gewann 5–2 in der Gesamtwertung.


Bastia gewann 1–0 in der Gesamtwertung.


Spartak Moskau gewann 1–6 insgesamt.
Die oder Das ursprüngliche Rückspiel endete am 30. September mit 2: 2 (Torschützen: Shirko, Alenichev – Lota 2x) (Bericht), musste jedoch wiederholt werden, da die Torpfosten 8 cm unter der vorgeschriebenen Höhe lagen.


OFI Crete gewann 4 Insgesamt –2.


Athletic Bilbao gewann 4–1.


Aston Villa gewann 0–1.


Steaua București gewann 2–1.


Rotor Volgograd gewann 6–1 in Summe.


1860 München gewann 1–7 in Summe.


Bochum gewann 6–5 in Summe.


Kroatien Zagreb gewann 9–4 in Summe.


Braga gewann 2–3 in Summe. [19659012] Rapid Wien gewann 2-1 in Summe.


Internazionale gewann 4-0 in Summe.


Celtic 2-2 Liverpool in Summe. Liverpool gewann bei Auswärtstoren.


Metz gewann 1–6 insgesamt.


Twente 2–2 Lillestrøm insgesamt. Twente gewann auswärts Tore.


Klub Brügge gewann 2–4 insgesamt.


Atlético Madrid gewann 4–1 insgesamt.


AGF Aarhus gewann 3–2 insgesamt.


Karlsruhe gewann 3–2 auf Aggregat.

Zweite Runde Bearbeiten

Hinspiel Bearbeiten
















Rückspiel Bearbeiten ]

Straßburg gewann insgesamt 3: 2.


Internazionale gewann insgesamt 4: 3.


Braga gewann insgesamt 5: 0.


Schalke 04 gewann insgesamt 3: 1. [19659012] Udinese 2–2 Ajax insgesamt. Ajax gewann auswärts Tore.


Bochum gewann 4-2 zusammen.


Karlsruhe gewann 3-1 zusammen.


Spartak Moskau gewann 4-1 zusammen.


Kroatien Zagreb gewann 1-2 zusammen insgesamt.


Atlético Madrid gewann 9-6 insgesamt.


Steaua București 3-3 Bastia insgesamt. Steaua București gewann bei Auswärtstoren.


Aston Villa gewann insgesamt 1: 2.


Rapid Wien gewann insgesamt 4: 2.


Lazio gewann insgesamt 3: 0.


AGF Aarhus 1: 1 Twente insgesamt. Twente gewann bei Auswärtstoren.


Auxerre gewann insgesamt mit 5: 4.

Dritte Runde

Die Auslosung für die dritte Runde fand am 7. November 1997 statt. [1][2]

Hinspiel








Rückspiel

Internazionale gewann 3-2 in der Gesamtwertung.


Schalke 04 gewann 0-2 in der Summe.


Ajax gewann 6-4 in der Summe.


Spartak Moskau gewann 1-0 in der Summe.


Atlético Madrid gewann 1-2 in der Summe.


Aston Villa gewann 2-2 3 auf Gesamt.


Lazio gewann 3-0 auf Gesamt.


Auxerre gewann 0-3 auf Gesamt.

Viertelfinale bearbeiten ]

Hinspiel [19659006] [ bearbeiten ]




Rückspiel [ bearbeiten ]

Internazionale gewann 2-1 in Summe.


Spartak Moskau gewann 1-1 in Summe


Atlético Madrid 2–2 Aston Villa insgesamt. Atlético Madrid gewann bei Auswärtstoren.


Lazio gewann mit 3: 2.

Halbfinale

Hinspiel ]


Rückspiel Bearbeiten

Internazionale gewann insgesamt 4–2.


Lazio gewann insgesamt 1–0.

Top-Torschützen bearbeiten ]

Siehe auch bearbeiten

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Externe Links [ bearbeiten ]


Römisch-katholische Diözese Laredo

Die römisch-katholische Diözese Laredo (lateinisch: Dioecesis Laredanus spanisch: Diócesis de Laredo ) ist eine römisch-katholische Diözese in Laredo, Texas. Es wurde am 3. Juli 2000 gegründet. Die Kathedrale San Agustin ist die Mutterkirche der Diözese Laredo. James Anthony Tamayo ist der derzeitige Bischof der Diözese. Es umfasst eine Fläche von 10.905 sq. Mi. und hat 289.415 Mitglieder. Es hat 52 Priester, 32 Diakone, 32 Pfarreien und 17 Missionen. [1]

Geschichte

Am 3. Juli 2000 wurde die Diözese Laredo von Papst Johannes Paulus gegründet II. Unter Weihbischof James Anthony Tamayo aus der römisch-katholischen Erzdiözese Galveston-Houston, dem Ersten Bischof von Laredo. Die Diözese Laredo umfasste Teile der römisch-katholischen Diözese Corpus Christi und der römisch-katholischen Erzdiözese San Antonio, nämlich die Grafschaften Dimmit, Jim Hogg, La Salle, Maverick, Webb, Zapata und Zavala. Am 9. August 2000 wurden die Apostolischen Briefe, in denen die Diözese errichtet und der Bischof Tamayo eingesetzt wurde, vom Apostolischen Nuntius in Anwesenheit von 25 Bischöfen, über 200 Priestern, 50 Diakonen und 3000 anderen Gläubigen, die sich zu diesem Anlass im Laredo Civic Center versammelten, offiziell gelesen .

Bischöfe

  1. James Anthony Tamayo (2000 – heute)

Pfarreien

Pfarreien der Diözese von Laredo, die früher Teil der Erzdiözese San Antonio waren. In der Reihenfolge ihrer Gründung sind sie:

  • 1859 – Unsere Liebe Frau der Zuflucht, Eagle Pass, Texas
  • 1881 – Unsere Liebe Frau von Guadalupe, Carrizo Springs, Texas
  • 1882 – Heiliges Herz, Cotulla, Texas
  • 1917 – Heiliges Herz, Crystal City, Texas
  • 1917-St. Joseph, La Pryor, Texas
  • Unbefleckte Empfängnis 1918, Asherton, Texas
  • Heiliges Herz 1966, Eagle Pass, Texas
  • 1967-St. Joseph, Eagle Pass, Texas

Schulen

Gymnasien

Grund- und Mittelschulen Bearbeiten ]

Siehe auch [ Bearbeiten

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Externe Links

Koordinaten: 27 ° 31′28 ″ N 99 ° 29′26 ″ W / 27.52444 ° N 99,49056 ° W / 27,52444; -99.49056


Aqua String Band – Enzyklopädie

Auftritt der Aqua String Band 2011 – "Aqua hat A-Peel!"

Die Aqua String Band ist eine freiwillige Streicherband, die vor allem für ihre Teilnahme an der jährlichen Mummers Parade in Philadelphia bekannt ist.

Die Band wurde am 2. April 1920 von Elmer W. Leyrer und Fred J. Kesel, Sr. organisiert und 1945 in die String Band Association aufgenommen. Zitat erforderlich Kesel führte das Glockenspiel in Streicherbands ein, das mittlerweile zu einem typischen und bestimmenden Klang geworden ist. [ Zitat erforderlich Der Name "Aqua" machte sich über das verbotene Volstead-Gesetz lustig Alkohol unter Verbot. [1]

Neben Philadelphia-Paraden, privaten Veranstaltungen und Konzerten nahm die Gruppe 2012 an der St. Patrick's Day Parade in Holyoke, Massachusetts, teil Die Grand Slam Parade der League World Series [3] und die Hatboro Holiday Parade 2011 [4]

1987 versuchte die Gruppe, das Germania Mannerchor-Clubhaus für ihre Heimbasis zu erwerben. [5]

External Links [ bearbeiten ]

Aqua String Band's 2010 Perform ance – "Es ist an der Zeit!"

Referenzen [ bearbeiten ]


60. Kongress der Vereinigten Staaten – Enzyklopädie

Alabama

Arkansas

Kalifornien Colorado bearbeiten

Connecticut bearbeiten

Delaware bearbeiten

Florida [ bearbeiten

Georgia [ bearbeiten

Idaho bearbeiten

Illinois ] [ bearbeiten ]

Indiana [ bearbeiten

Iowa [ bearbeiten

Kansas bearbeiten ]

Kentucky bearbeiten

Louisiana bearbeiten

Maine Bearbeiten ]

Maryland Bearbeiten

Massachusetts Bearbeiten

Michigan bearbeiten

Minnesota [ bearbeiten

Mississippi [ bearbeiten

Missouri

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Montana [ bearbeiten

Nebraska [ bearbeiten

Nevada bearbeiten ]

New Hampshire

New Jersey

New York ]

North Carolina

North Dakota

Ohio ]

Oklahoma [ ]

  • 1 . Bird Segle McGuire (R) vom 16. November 1907
  • 2 . Elmer L. Fulton (D) vom 16. November 1907
  • 3 . James S. Davenport (D) vom 16. November 1907
  • 4 . Charles D. Carter (D), vom 16. November 1907
  • 5 . Scott Ferris (D), vom 16. November 1907

Oregon

Pennsylvania

Rhode Island ] [ bearbeiten ]

South Carolina [ bearbeiten

South Dakota bearbeiten

Tennessee [19659002] [ bearbeiten ]

Texas [ bearbeiten

Utah [ bearbeiten

Vermont bearbeiten ]

Virginia [ bearbeiten

Washington [ bearbeiten

West Virginia bearbeiten

Wisconsin [ bearbeiten

Wyoming [ bearbeiten

Nicht stimmberechtigte Mitglieder redigieren

Haussitze durch Partei, die Pluralität im Staat hält

80 +% bis 100% demokratisch

80 +% bis 100% Republikaner

60 +% bis 80% Demokraten

60 +% bis 80% Republikaner

Bis zu 60% Demokraten

Bis zu 60% Republikaner

Hämostase – Enzyklopädie

Die Hämostase (zusammengesetzt aus altgriechisch αἷμα haíma, deutsch ‚Blut‘ und Stase von στάσις stasis, deutsch ‚Stauung‘, ‚Stillung‘, ‚Stockung‘, ‚Stillstand‘) ist ein lebenswichtiger Prozess, der die bei Verletzungen der Blutgefäße entstehenden Blutungen zum Stehen bringt. Dadurch wird der übermäßige Austritt von Blut aus dem Blutkreislauf verhindert und die Voraussetzung für eine Wundheilung geschaffen. Die Hämostase muss im Fall einer Verletzung hinreichend schnell einsetzen, um größeren Blutverlust zu vermeiden. Sie muss auf den Bereich der Verletzung beschränkt bleiben und darf nicht fälschlicherweise durch andere Ereignisse wie Entzündungen oder Infektionen ausgelöst werden.

Die Hämostase lässt sich in zwei Teilvorgänge aufteilen, die jedoch miteinander in Wechselwirkung stehen. Bei der primären (auch: zellulären) Hämostase, der (physiologischen) Blutstillung, sind die Blutplättchen (Thrombozyten), die Wandzellen des betroffenen Blutgefäßes (Endothel und glatte Muskelzellen), sowie Gewebe außerhalb des Gefäßes beteiligt. Vereinfacht dargestellt verengt sich das Gefäß zunächst, dann heften sich Blutplättchen an das Leck, verkleben untereinander und stellen so den ersten Wundverschluss her. Bei der sekundären (auch: plasmatischen) Hämostase, der Blutgerinnung, wird dieser noch lose Verschluss durch die Bildung von Fibrin-Fäden verstärkt. Hierbei spielt die Aktivierung von etwa einem Dutzend im Blutplasma enthaltenen Gerinnungsfaktoren eine wichtige Rolle. Ein genetischer Defekt von Gerinnungsfaktoren kann zu Krankheiten wie der Hämophilie (Bluterkrankheit) führen. Die einsetzende Wundheilung wird durch Wachstumsfaktoren initiiert, die von Thrombozyten und Endothelzellen abgegeben werden. Am Ende der Wundheilung wird das Fibrin durch das fibrinolytische System des Blutplasmas aufgelöst.

Die Hämostase wird nicht selten auch mit ihren beiden Anteilen, der primären und der sekundären Hämostase, als Blutstillung bezeichnet.[1]

Unter Hyperkoagulabilität versteht man die erhöhte Gerinnbarkeit des Blutes.

Dieser Artikel beschreibt die Hämostase beim Menschen. Die Aussagen treffen überwiegend auch auf andere Säuger zu, aber nur eingeschränkt auf andere Tierklassen.

Laufendes Blut an einem frischen Schnitt

Für die Bildung jedes der Enzyme (Gerinnungsfaktoren) ist ein eigenes Gen zuständig. Nur die Expression aller dieser Gene ermöglicht die Wirkungen all dieser Enzyme, die schrittweise zur Blutgerinnung führen. Das Endprodukt Fibrin bewerkstelligt einen natürlichen Wundverschluss. (Siehe auch Gen-Wirkkette und Polygenie).[2]

Nach Verletzung kleinerer Gefäße kommt eine Blutung üblicherweise zügig zum Stehen. Die dafür verantwortliche Hämostase kann als Abfolge der folgenden Prozesse betrachtet werden. Diese Unterteilung dient in erster Linie dem einfacheren Verständnis. Zwischen den Prozessen bestehen enge funktionelle und zeitliche Beziehungen, eine scharfe Abgrenzung ist nicht möglich.

Spontane arterielle Hämostase
Schlagadern (Arterien) vom muskulären Typ haben die Eigenschaft, sich nach einer Querdurchtrennung von selbst „einzukrempeln“. Diese Eigenschaft liegt im Wandbau der Schlagadern begründet: Die elastische Innenhaut der Schlagader (Membrana elastica interna) zieht sich nach Durchtrennung stärker zusammen als die übrigen Wandschichten. Dadurch wird der freie Rand der durchtrennten Schlagader in das Innere des Gefäßes hineingezogen und sorgt so für einen sehr schnellen, provisorischen Verschluss.[3]
Zelluläre Hämostase
Sie besteht aus der Anheftung (Adhäsion) und Verklebung (Aggregation) von Thrombozyten, der Aktivierung weiterer Thrombozyten und Bildung eines verschließenden, weißen Thrombozytenthrombus. Außerdem wird durch die Ausschüttung von Substanzen eine Vasokonstriktion, also eine Gefäßverengung, ausgelöst. Dies verringert den Blutfluss und minimiert so den Blutverlust.
Plasmatische Hämostase
Bestandteile des Blutplasmas erzeugen ein Maschenwerk aus mechanisch stabilen Fibrinfäden, worin die zirkulierenden roten Blutkörperchen (Erythrozyten) hängen bleiben und sich schließlich ein roter Thrombus bildet, der sich schließlich verfestigt und zusammenzieht.

Zelluläre Hämostase[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]


Das Blut eines Menschen enthält im Normalfall zwischen 150.000 und 400.000 Thrombozyten pro Mikroliter.[4] In der Zellmembran der Thrombozyten sind zahlreiche Glykoproteine und Rezeptoren vorhanden, die bei der zellulären Hämostase eine wichtige Rolle spielen.

Die innere Zellschicht von Blutgefäßen wird als Endothel bezeichnet. Diese ist innen mit einer Glykokalyx, einer Art Schleimschicht überzogen, für die Thrombozyten keine Rezeptoren besitzen. Unter anderem aus diesem Grund bleiben Thrombozyten in unverletzten Gefäßen inaktiv und können sich nicht an die Gefäßwand anlagern. Verschiedene Faktoren wirken einer Aktivierung ebenfalls entgegen, beispielsweise Prostacyclin und Stickstoffmonoxid sowie Heparin, das unter anderem von Mastzellen gebildet wird und dessen hemmende Wirkung auf die Hämostase therapeutisch genutzt werden kann.

Thrombozytenadhäsion und Aktivierung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Wenn ein Gefäß verletzt wird, kommt das Blut mit dem umliegenden Bindegewebe in Berührung, unter anderem mit Kollagenfasern. Kollagen ist ein Strukturprotein, das nahezu überall im Extrazellularraum vorhanden ist. Die Thrombozyten haften zuerst an diesen Fasern (Thrombozytenadhäsion), was zur Ausbildung einer dünnen Bedeckung der Wunde führt.[5] Die Adhäsion (Anhaftung) wird durch den von-Willebrand-Faktor (vWF) vermittelt, ein lösliches Blutprotein, welches von Endothelzellen und Megakaryozyten gebildet wird. Er stellt zusammen mit Fibronektin und Laminin eine Verbindung zwischen Kollagenfasern und einem Rezeptor auf den Thrombozyten (GP Ib/V/IX) her. Ein Defekt des von-Willebrand-Faktors führt zum Willebrand-Jürgens-Syndrom.

Durch die Adhäsion wird die Thrombozytenaktivierung ausgelöst: Sie setzen aus sogenannten „elektronendichten Granula“ Calcium-Ionen, ADP, Serotonin, Thromboxan A2 und weitere Stoffe frei. Dadurch werden weitere Thrombozyten angelockt (Chemotaxis). Thromboxan A2 trägt außerdem maßgeblich zur Verengung des Blutgefäßes bei, die einem hohen Blutdurchfluss entgegenwirkt. Auch der Inhalt der sogenannten „α-Granula“ der Thrombozyten wird ausgeschüttet: Gerinnungsfaktoren (Faktor V, Faktor VIII), Klebstoffe (vWF, Fibronektin, Thrombospondin) und Wachstumsfaktoren.[6] Durch Aktivierung verschiedener Stoffwechselwege werden vermehrt Substanzen wie Thromboxan A2 und der PAF (Platelet Activating Factor, plättchenaktivierender Faktor) gebildet. Einige dieser Stoffe induzieren die plasmatische Gerinnung.

Thrombozytenaggregation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Plättchenreiches Blutplasma (links) ist eine trübe Flüssigkeit. Durch Zugabe von ADP werden die Plättchen aktiviert und binden aneinander, sodass weiße Flocken entstehen (rechts).

Die Zusammenlagerung (Aggregation) der aktivierten Thrombozyten wird gefördert durch eine Umorganisation des Zytoskeletts, die eine Vergrößerung der Zelloberfläche um ein Mehrfaches bewirkt. Während die Thrombozyten inaktiv Linsenform haben, nehmen sie im aktiven Zustand Kugelform an und tragen dabei lange Pseudopodien (Schein-Füßchen), mit deren Hilfe sie sich untereinander einhaken können – die Thrombozyten werden „stachelig“ und „klebrig“. Die aggregierten Thrombozyten bilden schließlich einen Thrombozyten-Pfropf, der als weißer Thrombus bezeichnet wird. Damit endet die zelluläre Hämostase. Normalerweise dauert der Prozess ein bis vier Minuten, diese Dauer wird als Blutungszeit bezeichnet.

Der weiße Thrombus ist nicht allzu stabil und kann weggeschwemmt werden. Einen festeren Verschluss bildet die plasmatische Hämostase.

Plasmatische Hämostase[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Durch die plasmatische Hämostase bildet sich ein Maschenwerk aus mechanisch stabilem Fibrin, in das neben Thrombozyten auch rote Blutkörperchen (Erythrozyten) eingefangen werden, der daher als „roter Thrombus“ bezeichnet wird.

Aktivierte Thrombozyten haben auf der Zellmembran einen Rezeptorkomplex (Glycoprotein IIb/IIIa), an welchem Fibrinogen aus dem Plasma und die aus den aktivierten Thrombozyten freigesetzten Haftstoffe (Fibronektin, Thrombospondin) binden. Rückkopplungsmechanismen der ausgeschütteten Stoffe führen schließlich zu einer irreversiblen Aggregation, bei der die Zellmembranen der Thrombozyten miteinander verschmelzen.[7]

Diese sekundäre Blutstillung, die Blutgerinnung, wird auch als Gerinnungskaskade bezeichnet. Sie wird in drei Phasen unterteilt: Aktivierungs-, Koagulations- und Retraktionsphase.

Aktivierungsphase[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Durch den Kontakt von Thrombozyten mit negativ geladenen Oberflächen wie zum Beispiel Glas werden die Faktoren XII und XI aktiviert, die eine Gerinnungskaskade in Gang setzen (intrinsisches System, siehe Abbildung). Wird der Faktor XII bei einem Individuum nicht gebildet, hat dies keine bedeutende Störung der Gerinnung zur Folge, im Gegensatz zum Mangel der Faktoren VIII, IX und XI,[8] der zur Hämophilie A, B und C führt.

Der normale physiologische Ablauf[9] (extrinsisches System oder exogener Mechanismus) wird durch Kontakt von Blut mit Gewebethromboplastin aus verletztem subendothelialen Gewebe initiiert. Gewebefaktor (auch Tissue Factor (TF), Gewebethromboplastin oder Faktor III) ist ein Membranprotein, welches beispielsweise in der Adventitia von Blutgefäßen vorkommt – von Endothelzellen wird es nur nach Aktivierung freigesetzt. Es bildet einen Komplex mit Faktor VII, der in seine aktive Form überführt wird. Dadurch wird etwas Thrombin gebildet, der Prozess wird aber relativ schnell durch den TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) gehemmt. Wenn genug Thrombin gebildet wurde, wird ein sogenannter Aktivatorkomplex der Faktoren IX und VIII aktiviert (siehe IXa und VIIIa in Abbildung). Dieser Komplex aktiviert wiederum Faktor X.

Das Fehlen der Faktoren VIII oder IX führt zur Hämophilie, der Bluterkrankheit: Die Kaskade wird unterbrochen und die Verstärkung der Gerinnung bleibt aus. Die Patienten können an kleinsten inneren Verletzungen verbluten.

Bei beiden Mechanismen – intrinsischer und extrinsischer Weg – wird schließlich Faktor X zu Faktor Xa aktiviert. Dieser wiederum spaltet Prothrombin (Faktor II), es entsteht Thrombin (Faktor IIa). Diese Reaktion auf der Thrombozyten-Membran findet nur in Anwesenheit von Calcium statt und wird durch positive Rückkopplung mit dem Komplex der Faktoren VIII und IX stark beschleunigt. Mit der Bildung von enzymatisch aktivem Thrombin endet die Aktivierungsphase.

Phasen der Koagulation und Retraktion[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das enzymatisch aktive Thrombin ist für die Polymerisation von Fibrin und damit die Bildung des roten Thrombus verantwortlich: In der Koagulationsphase spaltet es aus der inaktiven Vorstufe Fibrinogen (Faktor I) niedermolekulare Einheiten (Monomere) ab, welche sich nichtkovalent zum polymeren Fibrin zusammenlagern. Durch Wirkung des Faktors XIII werden zwischen den Monomeren schließlich kovalente Bindungen geknüpft und der Thrombus wird stabilisiert. Das Fibrin vernetzt die schon aneinandergelagerten Thrombozyten und festigt damit den Wundverschluss. In das Netz werden rote Blutkörperchen eingefangen, ein sogenannter roter Thrombus bildet sich. Das Thrombin bewirkt weiterhin eine Kontraktion des Aktin-Myosin-Skeletts innerhalb der Thrombozyten: Die sich kontrahierenden Thrombozyten ziehen am Fibrinnetz und somit die Wundränder zusammen und verschließen die Wunde mechanisch. Durch das Zusammenziehen – unterstützt durch den PDGF (platelet-derived growth factor) – wird außerdem das Eindringen von Bindegewebszellen gefördert: die Wundheilung beginnt.

Neues zellbasiertes Modell der Gerinnung[10][Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das klassische Modell der Gerinnung unterscheidet eine intrinsische und extrinsische Aktivierung und beschreibt damit eine mehrstufige Abfolge der Aktivierung von Proteinen im zellfreien Plasma. Die klassischen Gerinnungstests aPTT und PT entsprechen dieser Vorstellung. Um die Blutgerinnung an beschädigten Blutgefäßen im Körper zu beschreiben, ist dieses Modell nicht geeignet, so dass sich 2001 ein zellbasiertes Modell der Gerinnung etablierte, welches drei überlappende Phasen beschreibt:

Initiation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Durch eine Gewebeverletzung kommen ansonsten außerhalb des Blutgefäßes befindliche Zellen unterhalb des Gefäßendothels in Kontakt mit dem Blutstrom. Die nun offen im Blutstrom liegenden Zellen tragen den Gewebsfaktor (III) auf ihrer Oberfläche (tissue-factor-(III)-bearing cell). Der Komplex aus Tissue-Faktor (III) und Proconvertin (VII) katalysiert nun die Aktivierung von Thrombokinase (X), welche vorerst nur geringe Mengen Thrombin (II) aktivieren kann. Diese geringe Menge an Thrombin (II) reicht jedoch aus, um Thrombozyten sowie die Gerinnungsfaktoren Proaccelerin (V) und Proconvertin(VII) zu aktivieren und damit die Amplifikation der Thrombinbildung anzustoßen.[11]
Diese erste Phase findet auf kleinem Raum an der subendothelialen Verletzung statt.

Amplifikation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das in der Initiationsphase aktivierte Proaccelerin (V) bildet mit der Thrombokinase (X) den Prothrombinasekomplex (X,V), welcher verstärkt Thrombin (II) aktivieren kann. Zeitlich überlappend verläuft die Amplifikationsphase, bei der Thrombozyten sich an subendotheliale Strukturen anheften (Adhäsion). Dies geschieht über GPVI-Rezeptoren, die an Kollagen binden sowie über den GPIb/IX-Rezeptor, der an von-Willebrand-Faktor bindet. Der von-Willebrand-Komplex gibt dabei den gebundenen Faktor VIII frei, der in aktiver Form an die Oberfläche der Thrombozyten bindet. Weiterhin schüttet der Thrombozyt seine inneren Vorräte aus, die unter anderem auch Proaccelerin (V) enthalten.
Der Tissue-Faktor(III) und Proconvertin(VII) aktivieren nicht nur Thrombokinase (X), sondern auch Serinprotease (IX). Die ersten kleinen Mengen Thrombin (II) aktivieren nicht nur Fibrin (I), sondern auch den Faktor (VIII). Der aus VIII und IX gebildete Tenasekomplex aktiviert wiederum die Thrombokinase (X), so dass sich eine sich selbst verstärkende Schleife bildet. Dieser wichtige Schritt wird auch als Josso-Loop bezeichnet.
Nun befinden sich auf der Oberfläche der subendothelialen Verletzung sowie auf der Oberfläche des dort anheftenden Thrombozyten zahlreiche Gerinnungsfaktoren in hoher Konzentration und sind geschützt vor den antikoagulatorischen Proteinen im freien Blut.

Der Tissue-Faktor (TF, III) und Proconvertin (VII) aktivieren nicht nur Thrombokinase (X), sondern auch Serinprotease (IX). Die ersten kleinen Mengen Thrombin (II) aktivieren nicht nur Fibrin (I), sondern auch den Faktor (VIII). Der aus VIII und IX gebildete Tenasekomplex aktiviert wiederum die Thrombokinase (X), sodass sich eine sich selbst verstärkende Schleife bildet. Dieser wichtige Schritt wird auch als Josso-Loop bezeichnet.[12]

Propagation[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die auf der Thrombozytenoberfläche angehäuften Faktoren bilden Tenasekomplexe (VIII, IX), die die Bildung des Prothombinasekomplex (X, V) unterstützen. Durch die Thrombokinase (X) werden nun große Mengen Thrombin (II) aktiviert (Thrombin-Burst). Thrombin (II) bildet schließlich die Fibrinnetze, in die sich Thrombozyten mit ihren GPIIb/IIIa-Rezeptoren einbinden. Faktor XIII stabilisiert diese Netze durch zusätzliche Fibrin-Querverbindungen.

Kontrolle vor ungewollter Ausbreitung des Gerinnsels[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Um zu verhindern, dass sich außerhalb der Endothelverletzung ein Gerinnsel bildet (Thrombose), verfügt das Endothel und das frei fließende Blut über verschiedene Mechanismen: Sich lösendes Thrombin (II) wird im Blutstrom zügig durch antikoagulatorische Protein Antithrombin deaktiviert. Sich lösende Thrombokinase (X) und Proconvertin (VII) wird durch TFPI gebunden. Auf der Oberfläche des Endothel befindet sich Thrombomodulin (TM), das Trombin (II) bindet, so dass dieses kein Fibrin (I) mehr bilden kann. Gleichzeitig wird die Bildung von Protein C (APC) durch das gebundene Thrombin (II) vertausendfacht, so dass Thrombin nun antikoagulatorisch wirkt. Protein C (APC) bildet dann mit Protein S einen Komplex, der die Gerinnungsfaktoren V und VIII deaktiviert. Weiterhin verfügt das Endothel über membranständige ADPasen, die ADP abbauen und damit die Thrombozytenfunktion herunterregeln.

Übergang zur Wundheilung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Nach der plasmatischen Hämostase erfolgt die Wundheilung, indem Bindegewebe bildende Zellen (Fibroblasten) in den Thrombus einwachsen und ihn bindegewebig umbauen. Dabei sterben beschädigte Zellen ab und werden abgebaut. Für den Abbau der Thromben ist vor allem ein Protein namens Plasmin zuständig, das ebenfalls durch kompliziert regulierte Mechanismen aus einer inaktiven Vorstufe (Plasminogen) gebildet wird. Plasmin löst die kovalenten Bindungen zwischen den Fibrin-Strängen auf und damit das Netz, das den Thrombus festhält.

Zwischen den Systemen der Blutgerinnung und dem System der Fibrinolyse, welches den roten Thrombus im Gefäßsystem wieder auflöst, bestehen abgestimmte Gleichgewichte. Geringfügige Störungen dieser Gleichgewichte können zu schwerwiegenden Blutungen oder zur Bildung von Thromben an Orten führen, an denen keine Verletzung vorliegt (siehe auch Thrombose).

Bis auf Calciumionen (Faktor IV) sind die Gerinnungsfaktoren Eiweiße (Proteine). Jedem Faktor ist eine römische Zahl zugewiesen.
Ein kleines a hinter der Zahl bedeutet, dass er in der aktiven Form vorliegt. Aus historischen Gründen (siehe unter Forschungsgeschichte) ist die Zahl VI nicht (mehr) vergeben, der entsprechende Faktor ist identisch mit Va.

Nummer Name(n) Funktionen Mangelsyndrome
I Fibrinogen Vorläufermolekül zur Bildung des Fibrinnetzes. Afibrinogenämie (angeboren oder bei Verbrauchskoagulopathie)
II Prothrombin Die aktive Form Thrombin (IIa) aktiviert die Faktoren I, V, VIII, XI und XIII. Hypoprothrombinämie (angeboren, Vitamin-K-Mangel oder bei Verbrauchskoagulopathie)
III Gewebefaktor, Gewebethromboplastin, Tissue factor (TF) Als einziger nicht im Blut, sondern im subendothelialen Gewebe, Kofaktor von VIIa.
IV Calcium Viele Faktoren benötigen das Calcium-Kation Ca2+, um an die negativ geladenen Phospholipide der Plasmamembranen zu binden.
V Proaccelerin Va und Xa bilden mit Ca2+ und Phospholipiden den Komplex, der II aktiviert. Parahämophilie (angeboren)
VI entspricht Faktor Va
VII Proconvertin VIIa und TF bilden mit Ca2+ und Phospholipiden einen Komplex, der IX und X aktiviert. Hypoprokonvertinämie (angeboren, Vitamin-K-Mangel)
VIII Antihämophiles Globulin A VIIIa und IXa bilden mit Ca2+ und Phospholipiden einen Komplex, der X aktiviert. Hämophilie A (angeboren, X-chromosomal rezessiv vererbt)
IX Christmas-Faktor, Antihämophiles Globulin B VIIIa und IXa bilden mit Ca2+ und Phospholipiden einen Komplex, der X aktiviert. Hämophilie B (angeboren, X-chromosomal rezessiv vererbt)
X Stuart-Prower-Faktor Va und Xa bilden mit Ca2+ und Phospholipiden den Komplex, der II aktiviert. Faktor-X-Mangel (angeboren)
XI Rosenthal-Faktor, Plasma Thromboplasmin Antecedent (PTA) XIa aktiviert IX. Hämophilie C (angeboren) oder PTA-Mangel bei Verbrauchskoagulopathie
XII Hageman-Faktor XIIa aktiviert XI. Hageman-Syndrom führt eher zu Störungen der Fibrinolyse (angeboren oder bei Verbrauchskoagulopathie)
XIII Fibrinstabilisierender Faktor XIIIa wandelt Fibrinmonomere in vernetztes Fibrin um. Faktor-XIII-Mangel

Um eine Gerinnung in der Abwesenheit von Verletzungen zu vermeiden, enthält das Blutplasma verschiedene hemmende Substanzen (Inhibitoren). Proteaseinhibitoren hemmen die Bildung von Fibrin. Antithrombin hemmt mehrere Gerinnungsproteasen in der Aktivierungsphase und Koagulationsphase. Die inhibitorische Wirkung wird durch seinen Kofaktor, das Heparin, deutlich verstärkt. Heparin wird von Endothelzellen und Mastzellen gebildet. Thrombomodulin, das ebenfalls aus dem Endothel stammt, bindet an Thrombin und aktiviert Protein C, das nach Bindung an Protein S die Cofaktoren Va und VIIIa inaktiviert.

Bis 1772 hielt man an dem Gedanken von Aristoteles fest, dass das Gerinnen des Blutes mit dem Gefrieren von Flüssigkeiten zu vergleichen ist.[13]

Die ersten Theorien der Hämostase deuteten geronnenes Blut vor dem Hintergrund der Humoralpathologie als „Schwarze Galle“. Ab dem 17. Jahrhundert wurde mit der Untersuchung der physiologischen Mechanismen begonnen.[14] 1772 zeigte William Hewson, dass im Blut eine Lymphe vorhanden ist, die für die Koagulation verantwortlich ist.[13] Im 18. Jahrhundert herrschte zwischenzeitlich wieder die Meinung, dass bei der Blutgerinnung die Bewegung des Blutes zum Erliegen kommt und ein Absetzen der suspendierten Teilchen dazu führt, dass der Eindruck der Blutgerinnung eintritt. 1821 gelang durch Jean Louis Prévost und Jean Baptiste André Dumas der Durchbruch in der Forschung: Die Gerinnung ist ein Zusammentreten von Blutkörperchen und Fibrin. Johannes Müller stellte fest, dass das Fibrin im Blut gelöst sein muss, weitere Erklärung konnte 1856 dann Rudolf Virchow liefern, indem er auf die Vorstufe des Fibrins, die er Fibrinogen nannte, stieß. 1830 bis 1859 führte Prosper Sylvain Denis de Commercy (1799–1863) mehrere Studien durch, in denen er unter anderem die Instabilität der Gerinnsel feststellte. Er schaffte auch die Fällung von Serofibrin aus dem Plasma, welches er das Plasmin nannte.[13]

Alexander Schmidt (1831–1894) stellte 1876 eine Gerinnungstheorie auf, die auf miteinander wechselwirkenden Proteinen basierte. Auch die Rolle des Calciums wurde von ihm beschrieben.[14] Lange wurde diskutiert, welche Stoffe zur Gerinnung wirklich nötig sind und ob die zelluläre oder die plasmatische Phase die bedeutendere sei.

Olof Hammarsten (1841–1932) und Léon Fredericq (1851–1939) zeigten 1875, dass Fibrinferment und Fibrinogen die einzigen Substanzen sind, die zur Blutstillung führen und es sich nicht um eine fibrinoplastische Substanz handelt. Schmidt forschte an diesem Ferment weiter und gab ihm den Namen Thrombin. Außerdem erstellte er die These, dass es Prothrombin im Plasma geben muss.[13]

Im Jahr 1904 beschrieb Paul Morawitz das System schon fast so, wie es heute bekannt ist. Er prägte den Begriff der plasmatischen Gerinnung und beschrieb die folgenden zwei Phasen

Die molekularen Mechanismen der Blutgerinnung wurden zum größten Teil im Laufe des 20. Jahrhunderts entdeckt.
Ein erster Hinweis auf die Komplexität der Mechanismen der Blutgerinnung war die Entdeckung von Proaccelerin durch Paul Owren (1905–1990) im Jahre 1947, welches als Faktor V bezeichnet wurde. Die komplette Aminosäuresequenz wurde 1987 durch Jenny et al. veröffentlicht.[15] Owren vermutete bereits, dass dieser Faktor Accelerin produziert, das er als Faktor VI bezeichnete. Später stellt sich heraus, dass V die inaktive Vorstufe von VI ist. Deshalb wird Faktor VI nun als Va bezeichnet.

Faktor IX wurde 1952 auf Grund der Krankheit eines jungen Patienten mit Hämophilie B namens Stephen Christmas entdeckt, bei dem das Fehlen ebendieses Faktors die Krankheit auslöste. Er heißt deshalb Christmas-Faktor.[16]
Viele der anderen Faktoren wurden ebenfalls in den 1950er Jahren entdeckt und häufig nach den Patienten benannt, in denen sie gefunden wurden. Details zu diesen Entdeckungen sind in den Artikeln der jeweiligen Faktoren beschrieben.

Erst in neuerer Zeit wurde entdeckt, dass der intrinsische Weg wohl keine physiologische Rolle spielt, das heißt, dass er in vitro, nicht aber in vivo beobachtet werden kann.[17]

Medikamentöse Gerinnungshemmung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Vor, während und nach Operationen sowie bei Bettlägerigkeit aus anderer Ursache werden häufig vorübergehend gerinnungshemmende (fälschlicherweise oft als Blutverdünner bezeichnete) Medikamente zur Vermeidung von Thrombosen und Lungenembolien eingesetzt. Diese Vorgehensweise wird Thromboseprophylaxe genannt.

Häufigster Grund für eine längerfristige therapeutische Antikoagulation ist heutzutage das Vorhofflimmern oder -flattern. Bei dieser Herzrhythmusstörung besteht ein erhöhtes Embolierisiko, das bei vielen Patienten durch die Blutverdünnung gesenkt werden muss. Zweithäufigster Grund sind Thrombosen, meist der Beinvenen. Hier soll die Gerinnungshemmung in der Akutphase die weitere Ausdehnung der Thrombose und später ein Wiederauftreten (Rezidiv) verhindern.

Heparin[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Zur medikamentösen Gerinnungshemmung in vivo können Heparin und Heparinoide eingesetzt werden. Es handelt sich um eine extrem stark negativ geladene Kette aus Zuckern, die sich an das schon erwähnte Protein Antithrombin heftet. Dieser Komplex bindet nun wirksamer die Faktoren Thrombin und Xa, die dadurch außer Kraft gesetzt werden: Die Gerinnungskaskade kommt zum Erliegen. Die Wirkung setzt nach intravenöser Gabe sofort ein. Heparin zur medikamentösen Verwendung wird üblicherweise aus tierischen Geweben gewonnen.

Cumarine[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Eine weitere Möglichkeit sind sogenannte Vitamin-K-Antagonisten wie die Cumarinderivate Phenprocoumon und Warfarin. Vitamin K wird zur Synthese der meisten Gerinnungsfaktoren als Coenzym benötigt. Cumarin wirkt in der Leber und verhindert die Reduktion von Vitamin K (Phyllochinon). Dieses wirkt bei der γ-Carboxylierung der Gerinnungsfaktoren (II, VII, IX, X) mit und wird dabei selbst oxidiert (Abgabe von Elektronen). Ohne eine darauffolgende Reduktion (Aufnahme von Elektronen) bleibt Vitamin K funktionslos. Die Wirkung setzt zwar erst nach einer gewissen Zeit ein, dafür kann die Gabe oral erfolgen.

Thrombozytenaggregationshemmer[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Acetylsalicylsäure kann in die Thrombozytenaggregation, also in die zelluläre Hämostase, eingreifen. Eine Cyclooxygenase (COX), die für die Synthese des Plättchenfaktors Thromboxan A2 benötigt wird, wird irreversibel durch Anheftung eines Essigsäure-Restes gehemmt. Ebenfalls auf die Aggregation der Blutplättchen wirkt Clopidogrel, das eine Hemmung der ADP-abhängigen Thrombozytenaktivierung durch eine irreversible Rezeptor-Blockierung bewirkt. Abciximab ist ein rekombinanter monoklonaler Antikörper, der das Glykoprotein IIb/IIIa der Thrombozyten blockiert und dadurch gleichfalls die Thrombozytenaggregation unterbindet. Denselben Angriffsort hat Tirofiban.

Fibrinolytika[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Fibrinolytika aktivieren Plasminogen und fördern so die Auflösung von Thromben (Thrombolyse). Dies wird zur Therapie von Herzinfarkten, Lungenembolien, Beinvenenthrombosen, peripheren Verschlusskrankheiten und innerhalb eines vierstündigen Zeitfensters auch bei akuten Hirninfarkten genutzt. Während Wirkstoffe wie Streptokinase und Urokinase unspezifisch sowohl auf Fibrinogen als auch auf Fibrin wirken, weisen neuere Stoffe wie Alteplase (recombinant tissue type plasminogen activator, rt-PA) eine Selektivität für vernetztes Fibrin in Thromben auf, was systemische Nebenwirkungen, insbesondere Blutungen, vermindern soll. Die Anwendung der Fibrinolytika unterliegt einer strengen Indikationsstellung.

Hemmung in vitro[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

In vitro, z. B. in Blutröhrchen, kommen häufig EDTA und Citrat zum Einsatz, Chelatoren, die einen Komplex mit den zur Gerinnung nötigen Calcium-Kationen bilden. Eine Gerinnungshemmung mit Heparin ist in vitro ebenfalls möglich. Die Auswahl des Gerinnungshemmers erfolgt nach dem Gesichtspunkt, welche Untersuchung später mit dem ungerinnbar gemachten Blut geplant ist. Für Untersuchungen der Gerinnung selbst wird fast ausschließlich Citrat als Gerinnungshemmer verwendet, indem die Blutprobe im Verhältnis 9+1 mit einer 3,8%igen Natriumcitrat-Lösung verdünnt wird. Man verwendet dazu in der Regel industriell vorgefertigte Röhrchen, die bereits 0,3 ml Natriumcitratlösung enthalten und dann mit 2,7 ml Blut aufgefüllt werden. Für die Zuverlässigkeit der daraus erstellten Analysen ist es wichtig, dass dieses Mischungsverhältnis genau eingehalten und die Blutprobe sofort nach Gewinnung sorgfältig mit der Natriumcitrat-Lösung vermischt wird.

Medikamentöse Verstärkung der Hämostase[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Es liegt nahe, die Hämostase auch in umgekehrter Richtung beeinflussen zu wollen und bei lebensbedrohlichen Blutungen Medikamente zu verabreichen, die zu einer verstärkten Hämostase führen. Die Entwicklung derartiger Medikamente, in der Fachsprache Hämostyptika genannt, war in der Vergangenheit – verglichen mit den die Hämostase hemmenden Medikamenten – von geringerem Erfolg gekrönt.

Für die medizinische Behandlung wichtig geworden sind hier vor allem Präparate, die einen angeborenen oder erworbenen Mangel von Gerinnungsfaktoren beheben, beispielsweise Faktor-VIII-Konzentrat bei Bluterkrankheit (Hämophilie A), Vitamin K und PPSB bei Blutungen unter Cumarintherapie oder gefrorenes Frischplasma bei disseminierter intravasaler Gerinnung. Bei einem ausgeprägten Mangel an Blutplättchen können diese in Form von Thrombozyten-Konzentraten ersetzt werden. Die Wirkung von Heparin kann durch Protamin aufgehoben werden.

Weiterhin kann die Hämostase verstärkt werden, indem der natürliche Gegenspieler der Gerinnung, die Fibrinolyse, gehemmt wird. Medikamente mit diesem Wirkmechanismus werden Antifibrinolytika genannt. Als Wirkstoffe kommen Tranexamsäure, para-Aminomethylbenzoesäure und ε-Aminocapronsäure zur Anwendung, das früher häufig verwendete Aprotinin wurde im November 2007 wegen erhöhter Sterblichkeit bei der Behandlung vom Markt genommen.[18]

Abk. Bezeichnung Einheit Normwert Material Aktivator Monitoring von
TPZ, PT Thromboplastinzeit, Prothrombin Time Sekunden 11-16 Citratplasma nach Zentrifugation Gewebethrombokinase = Tissue-Faktor = Thromboplastin = Faktor III Zeitbeginn des extrinsischen Gerinnungssystems, Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten
Quick entspricht TPZ, PT im Vergleich zu Normplasma Prozent 70-125 % Citratplasma nach Zentrifugation s. o. s. o.
INR entspricht standardisierter TPZ, PT im Vergleich zu Normplasma 0,8 – 1,2 Citratplasma nach Zentrifugation s. o. s. o.
aPTT (activated) Partial Thromboplastin Time Sekunden 20-38 Citratplasma nach Zentrifugation Phospholipiden (veraltet auch: partielles Thromboplastin oder Plättchenfaktor 3, einem proteinfreien Phospholipidextrakt), und eine oberflächenaktiven Substanz (z. B. Kaolin) Zeitbeginn des intrinsischen Gerinnungssystems, Heparintherapie
ACT Activated Coagulation Time, Kaolin Clotting Time Sekunden 100-130 Vollblut oberflächenaktive Substanz (z. B. Kaolin) Zeitbeginn des intrinsischen Gerinnungssystems, Heparintherapie, Messung patientennah aus Vollblut möglich z. B. bei HLM oder ECMO
PTZ, TZ Plasmathrombinzeit, Thrombinzeit Sekunden 20-38 Citratplasma nach Zentrifugation Thrombin Zeitbeginn der gemeinsamen Endstrecke des Gerinnungssystems, Heparintherapie
Multiplate® ASPI kommerzielle Thrombozytenimpedanzaggregrometrie Fläche unter der Kurve >40 Hirudinvollblut Arachidonsäure (als Substrat für die COX zur Herstellung von Thromboxan A2) Thrombozytenfunktion, COX-Hemmer: ASS (z. B. Aspirin), NSAR
Multiplate® ADP kommerzielle Thrombozytenimpedanzaggregrometrie Fläche unter der Kurve >40 Hirudinvollblut ADP Thrombozytenfunktion, ADP-Rezeptor-Antagonisten: Clopidogrel, PrasugrelThrombozytenfunktion
Multiplate® TRAP kommerzielle Thrombozytenimpedanzaggregrometrie Fläche unter der Kurve >40 Hirudinvollblut Thrombin Receptor Activating Peptide (TRAP-6) Thrombozytenfunktion, Glycoprotein IIb/IIIa-Antagonisten, mechanischer Thrombozytendefekt
ROTEM® EXTEM kommerzielle Thrombelastometrie

CT=Clotting Time
CFT=Clot Formation TIme
MCF=Maximum Clot Firmness
ML=Maximum Lysis

Citratvollblut Gewebethrombokinase = Tissue-Faktor = Thromboplastin = Faktor III Zeitbeginn des extrinsischen Gerinnungssystems, Gerinnselfestigkeit, Gerinnselbestandsdauer, Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten
ROTEM®

INTEM

s. o. Citratvollblut Partielles Thromboplastin-Phospholipid aus Kaninchenhirn Zeitbeginn des intrinsischen Gerinnungssystems, Gerinnselfestigkeit, Gerinnselbestandsdauer, Heparintherapie
ROTEM® HEPTEM s. o. Citratvollblut Partielles Thromboplastin-Phospholipid aus Kaninchenhirn

+ Heparinase zum Beenden von Heparineffekt

Zeitbeginn des intrinsischen Gerinnungssystems, Gerinnselfestigkeit, Gerinnselbestandsdauer,

nach Aufhebung der Heparinwirkung

ROTEM® FIBTEM s. o. Citratvollblut Gewebethrombokinase = Tissue-Faktor = Thromboplastin = Faktor III

+ Cytochalasin D zur Thrombozytenhemmung

Zeitbeginn des extrinsischen Gerinnungssystems, Gerinnselfestigkeit, Gerinnselbestandsdauer OHNE Thrombozyteneffekt d. h. der isolierte Fibrinogeneffekt zeigt sich
ROTEM®

APTEM

s. o. Citratvollblut Gewebethrombokinase = Tissue-Faktor = Thromboplastin = Faktor III

+ Aprotinin zur Hemmung einer Hyperfibrinolyse

insbesondere Gerinnselbestandsdauer, die durch eine Hyperfibrinolyse verkürzt wird

Blutplasma nach Zugabe von Thromboplastin (Quick-Test). Das entstandene Gel ist stark genug, um eine Stahlkugel zu halten.

Zur Messung der Gerinnungsfähigkeit des Blutes dienen in der labormedizinischen Diagnostik

  • der Quick-Wert zur selektiven Funktionsbestimmung des exogenen Systems durch Zugabe von Tissue-Faktor und Ca2+ zur Blutprobe und anschließender Bestimmung der Gerinnungszeit im Vergleich zu Normalblut, beispielsweise bei einer Cumarintherapie, sowie die daraus abgeleitete INR (International Normalized Ratio), die den Quick-Test zunehmend ersetzt. Die INR bietet eine bessere Vergleichbarkeit zwischen verschiedenen Laboratorien als der Quick-Wert. Allerdings sind beide Werte bei einer Hämophilie normal.
  • die PTT (Partial Thromboplastine Time) zur selektiven Funktionsbestimmung des endogenen Systems und des gemeinsamen Weges der Blutgerinnung.[19] Dieser Wert liegt bei einer Hämophilie über dem Standardwert von ca. 30 Sekunden.

Blutproben; rechts: Vollblut vor Zentrifugation; links: nach Zentrifugation, die untere Phase beinhaltet zelluläre Bestandteile, die obere Phase die löslichen, Blutplasma.

Diese Untersuchungen werden als Globalteste der Gerinnung bezeichnet. Sie können nur eine reduzierte Gerinnung (Blutungsrisiko) erkennen und zur Überwachung einer Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten wie beispielsweise Marcumar dienen, nicht jedoch ein Zuviel (Thrombophilie). Weitere, seltener eingesetzte Tests zur Messung der Gerinnungsfähigkeit des Blutes sind Thrombinzeit und die funktionelle Fibrinogenbestimmung nach Clauss.

Der Aktivierungszustand des Gerinnungssystems im gesamten Körper kann durch die Messung der D-Dimere (Fibrinspaltprodukte) bestimmt werden. So können bestimmte zum Zeitpunkt der Blutentnahme vorhandene Krankheitszustände, die mit einer Aktivierung der plasmatischen Gerinnung einhergehen, erkannt werden (Thrombosen, Lungenembolien, disseminierte intravasale Gerinnung und Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II). Eine Unterscheidung zwischen verschiedenen möglichen Ursachen einer Gerinnungsaktivierung sowie eine zuverlässige Einschätzung eines zukünftigen Risikos (Thrombophilie) ist durch die Bestimmung der D-Dimere nicht möglich. Ein geeigneter Suchtest für die Thrombophilie existiert zurzeit nicht, vielmehr müssen bei entsprechendem Verdacht alle möglichen Ursachen einzeln ausgeschlossen werden.

Eine Beurteilung des Quick-Werts und der PTT im Zusammenhang mit einer Blutungsneigung sollte immer eine eingehende Blutungsanamnese, die Zahl und ggf. auch die Funktion der Blutplättchen (Thrombozyten) mit einbeziehen. Die zelluläre Hämostase ist dabei wesentlich schwieriger einzuschätzen als die plasmatische. Einfach und zuverlässig bestimmbar ist nur die Zahl der Blutplättchen, nicht aber deren Funktion. Die für diesen Zweck vorgesehenen Tests sind entweder unzuverlässig (Blutungszeit) oder aufwändig und daher nicht überall verfügbar (Thrombelastogramm, Platelet Function Analyzer).

Vor Operationen wird auch bei Patienten, die keine blutverdünnenden Medikamente einnehmen, häufig eine grobe Einschätzung der Gerinnungssituation anhand dieser drei Parameter (Quick, PTT und Thrombozytenzahl) vorgenommen, um nicht-medikamentös bedingte Hämostasestörungen festzustellen. Diese Praxis ist mittlerweile in Expertenkreisen umstritten, da hier nur rund 13 % der Hämostasestörungen erkannt werden[20] und bei Ärzten ein Gefühl falscher Sicherheit erzeugt wird. Die epidemiologisch betrachtet häufigsten Gerinnungsstörungen, die die Thrombozytenfunktion bzw. den Von-Willebrand-Faktor betreffen, werden durch die drei Standardtests nicht erfasst, so dass die Durchführung nur noch bei positiver Blutungsanamnese empfohlen wird.[21][22] Andere Autoren halten dies wiederum für fahrlässig und empfehlen auch bei negativer Blutungsanamnese die routinemäßige präoperative Bestimmung von Thrombozytenzahl, aktivierter partieller Thromboplastinzeit (aPTT), Quick-Wert und Fibrinogen,[23] so dass weitere Studien hierzu nötig erscheinen.

Arterielles Blut gerinnt schneller als venöses, was auf die Differenzen im Gasgehalt zurückzuführen ist. Die Gerinnung arteriellen Bluts kann durch Zuführung von Kohlensäure verlangsamt, die des Venenbluts aber durch Vermehrung seines Sauerstoffgehalts beschleunigt werden. Die Verschiedenheiten in der Temperatur der beiden Blutarten sind viel weniger regelmäßig, denn während in Organen mit sehr lebhaftem Stoffwechsel (etwa Drüsen und Muskeln) das abfließende Blut wärmer ist als das eintretende, zeigen Organe mit nur unbedeutenden Wärmebildungsvermögen (beispielsweise die äußere Haut) ein umgekehrtes Verhalten.

Bedeutung bei Krankheiten[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Grundsätzlich kann das Gleichgewicht zwischen Hämostase und Fibrinolyse in beide Richtungen entgleisen: Eine verstärkte Gerinnung wird als Thrombophilie bezeichnet (die dabei entstehenden, Krankheit verursachenden Blutgerinnsel werden als Thrombus beziehungsweise Embolus bezeichnet), eine reduzierte Gerinnung hämorrhagische Diathese. Eine Blutungsneigung kann dabei auch als Folge einer zuvor stattgefundenen starken Gerinnungsaktivierung mit Verbrauch von Gerinnungsfaktoren entstehen.

Blutungsneigung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die oben beschriebenen physiologischen Vorgänge der Hämostase nach einer Verletzung (Blutgefäße, zelluläre und plasmatische Hämostase) können in jeder Phase gestört sein, so dass eine Reihe von verschiedenen Störungen jeweils zu einer Blutungsneigung führen können. Wie die Hämostase selbst können ihre Störungen bereits im Bereich der Blutgefäße beginnen. Beispielsweise kann eine angeborene Fehlbildung der Blutgefäße, die zu deren Erweiterung führt und als Morbus Osler bezeichnet wird, Ursache einer verstärkten Blutungsneigung sein.

Die zelluläre Hämostase ist bei einem ausgeprägten Mangel an Blutplättchen (Thrombozytopenie) oder bei Funktionsstörungen der Blutplättchen beeinträchtigt. Letztere sind die häufigste Ursache für eine verstärkte Blutungsneigung. Sie können durch Medikamente bedingt sein (siehe Abschnitt Thrombozytenaggregationshemmer oben), die häufigste angeborene Störung der zellulären Hämostase (und zugleich das häufigste angeborene Blutungsleiden überhaupt) ist das Willebrand-Jürgens-Syndrom.

Auch das Fehlen vieler plasmatischer Gerinnungsfaktoren kann zu teilweise lebensbedrohlichen Krankheiten führen, zum Beispiel bei erblichen Krankheiten wie der Hämophilie. Diese betrifft am häufigsten den Gerinnungsfaktor VIII (Hämophilie A), seltener auch den Gerinnungsfaktor IX (Hämophilie B).

Neben angeborenen Formen der Blutungsneigung, die in der Regel durch genetische Defekte einzelner Komponenten der Blutstillung bedingt sind, gibt es auch erworbene Zustände, die zu einer verstärkten Blutungsneigung führen. Die plasmatische Gerinnung kann z. B. durch einen Vitamin-K-Mangel beeinträchtigt werden. Dadurch können die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X in der Leber nicht mehr ausreichend carboxyliert werden, was zu einem funktionellen Mangel und in der Folge insbesondere bei frühgeborenen Säuglingen zu schweren Hirnblutungen führen kann. Da alle Gerinnungsfaktoren in der Leber produziert werden, kommt es im Rahmen schwerer Lebererkrankungen nahezu regelhaft zu einem Mangel an Gerinnungsfaktoren mit der Folge einer erhöhten Blutungsgefahr.

Eine disseminierte intravasale Koagulopathie ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, bei der durch einen abnormal hohen Spiegel körpereigener Botenstoffe wie Histamin, Serotonin und Adrenalin eine übermäßig stark ablaufende Blutgerinnung stattfindet. Dabei kommt es zu einem hohen Verbrauch der plasmatischen Gerinnungsfaktoren, die vom Körper nicht ausreichend schnell ersetzt werden können. Man spricht daher auch von einer Verbrauchskoagulopathie.

Thrombosen und Embolien[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Thrombose ist eine Gefäßerkrankung, bei der sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) in einem Gefäß bildet. Ursachen dafür können in Schäden der Gefäßwand und generell in einem verminderten Blutdurchstrom gefunden werden. Doch auch Gerinnungsstörungen spielen hier eine große Rolle: So kann eine erbliche oder medikamentös herbeigeführte erhöhte Gerinnungsneigung schnell zu Thrombosen führen. Deshalb müssen beispielsweise auch bei langer Ruhigstellung der Beine Gegenmaßnahmen wie Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS), Intermittierende pneumatische Kompression ergriffen, oder gerinnungshemmende Mittel wie Heparin oder Phenprocoumon gegeben werden.

Eine Embolie ist ein Thrombus, der von seinem Entstehungsort fortgeschwemmt wurde. Das kann zu schweren Komplikationen bis zum Hirninfarkt führen.

Thrombophilie[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Es gibt eine Vielzahl an angeborenen und erworbenen Krankheiten, bei denen eine erhöhte Gerinnungsneigung besteht. Alle haben gemeinsam, dass es vermehrt zu Gefäßverschlüssen wie Thrombosen und Embolien kommt. Bei manchen Erkrankungen ist das Hochdrucksystem der Schlagadern (Arterien) stärker betroffen, bei anderen das Niederdrucksystem der Venen. Die häufigsten und wichtigsten Thrombophilien sind:

Eine Sonderform der Thrombophilie kann im Rahmen der Behandlung mit dem gerinnungshemmenden Medikament Heparin auftreten. Durch dieses Medikament werden in einigen Fällen paradoxerweise die Blutplättchen aktiviert, so dass diese verklumpen und die Gerinnungskaskade in Gang setzen. Dies kann zu schweren Thrombosen im gesamten Körper führen. Messbar ist dabei der Abfall der Zahl der Blutplättchen, daher wird das Krankheitsbild als Heparin-induzierte Thrombozytopenie (Typ II) bezeichnet.

  • Blutstillung für weitere Methoden der medizinischen Blutstillung
  • Joachim Rassow, Karin Hauser, Roland Netzker: Biochemie. 1. Auflage. Thieme, Stuttgart 2006, ISBN 3-13-125351-7.
  • Werner Müller-Esterl: Biochemie. Eine Einführung für Mediziner und Naturwissenschaftler. 1. Auflage. Spektrum Akademischer Verlag, Frankfurt 2004, ISBN 3-8274-0534-3.
  • Roland Scholz: Medizinische Biochemie. 1. Auflage. Kap.11/12 : Biotransformation: Fremdstoffe, Häm, Cholesterin. Blutgerinnung und Fibrinolyse. Zuckerschwerdt, München 2003, ISBN 3-88603-822-X.
  • Robert F. Schmidt, Florian Lang, Gerhard Thews: Physiologie des Menschen. 29. Auflage. Springer, Berlin 2004, ISBN 3-540-21882-3.
  • Monika Barthels, Mario von Depka: Das Gerinnungskompendium. 1. Auflage. Thieme, Stuttgart 2003, ISBN 3-13-131751-5.
  • Herbert A. Neumann: Das Gerinnungssystem: Physiologie und Pathophysiologie. Eine Einführung. 1. Auflage. ABW Wissenschaftsverlag, Berlin 2007, ISBN 3-936072-66-3.
  • Samuel C. Harvey: The history of hemostasis. In: Annales of medical history. Neue Folge, 1, 1929, S. 127–134.
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  2. Ulrich Weber: Biologie. Gesamtband Oberstufe, Cornelsen, Berlin 2001, ISBN 3-464-04279-0, S. 153.

  3. J. Staubesand: Bau und Funktion der Blutgefäße. In: Benninghoff Anatomie. 15. Auflage. Urban & Springer, München 1994.

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Gesundheitshinweis Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema. Er dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt keine Arztdiagnose. Bitte hierzu den Hinweis zu Gesundheitsthemen beachten!


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